ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям на реализацию
социальных проектов на территории муниципального
образования «Город Псков»

1. Информация об организации

Полное наименование организации		
Сокращенное наименование организации		
Юридический адрес организации		
Фактический адрес организации		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Официальный сайт		
Руководитель организации	Ф.И.О.		
	Должность		
	Телефон (служебный и (или) мобильный)		
	Факс:		
	Электронная почта:		
Расчетный счет:	Кор. счет:	
Наименование банка:	ИНН:	
КПП:	БИК:	
Виды деятельности, предусмотренные статьей 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (в соответствии с Уставом организации)		
Название социального проекта		
Направление (направления) использования субсидии (в соответствии с пунктом 3 раздела 1 Положения)		
Ф.И.О. руководителя социального проекта		
Телефон (служебный и (или) мобильный) __________________
Факс: ______________
Электронная почта: _____________________________	
Реализуемые организацией программы и проекты (на период подачи заявки)		

Настоящим даю согласие на осуществление Администрацией города Пскова, предоставившей субсидию, и Контрольным управлением Администрации города Пскова проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.
Подпись руководителя _______________.

Настоящим даю согласие на обработку информации о финансово-хозяйственной деятельности _________________ (наименование организации) Администрацией города Пскова в целях оказания поддержки в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».
Подпись руководителя _______________.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель организации ______________ /_____________________/
                                            (подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.

Дата подачи заявки:
«___» _________ 20__ г.

2. Описание социального проекта
(описание не должно превышать 15 печатных страниц)

2.1. Краткое описание актуальности социально значимой проблемы, на решение которой направлен представляемый социальный проект организации, вероятности и скорости наступления отрицательных последствий в случае отказа от реализации мероприятий социального проекта, масштабности негативных последствий, а также наличия или отсутствия государственных (муниципальных) мер для решения таких же или аналогичных проблем.
2.2. Цели и задачи социального проекта.
2.3. Целевая группа (объекты), на которую (-ые) будет направлен социальный проект (описание улучшения состояния целевой группы, воздействие на другие социально значимые проблемы), наличие новых подходов и методов решения заявленных проблем.
2.4. Краткое описание основной идеи социального проекта.
2.5. Срок реализации социального проекта (срок реализации социального проекта не ограничивается финансовым годом, в котором предоставлена субсидия, но не может превышать 12 месяцев с момента предоставления субсидии).
2.6. Календарный план-график выполнения социального проекта:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок проведения (календарный месяц, год)	Ожидаемые итоги (с указанием показателей результативности в соответствии с пунктом 2.8.)	
1				
2				
...				

2.7. План расходов по социальному проекту:

№ п/п	Наименование показателя	Код строки	Код направления расходования субсидии	Финансирование	Обоснование	
				за счет субсидии (руб.)	за счет собственных средств (руб.) <1>		
	Выплаты по расходам, всего:	300					
	в том числе:						
1	Выплаты персоналу, всего:	310	0100				
	из них:						
							
2	Закупка работ и услуг, всего:	320	0200				
	из них:						
							
3	Закупка непроизводственных активов, нематериальных активов, материальных запасов и основных средств, всего:	330	0300				
	из них:						
							
4	Уплата налогов, сборов и иных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, всего:	370	0810				
	из них:						
							
5	Иные выплаты, всего:	380	0820				
	из них:						
							
<1> Планируемые расходы за счет целевых поступлений и иных доходов организации.

2.8. Результаты предоставления субсидии, которые должны быть конкретными, измеримыми, и показатели, необходимые для достижения результатов предоставления субсидии, включая показатели в части материальных и нематериальных объектов и (или) услуг, планируемых к получению при достижении результатов соответствующих проектов (при возможности такой детализации):

№ п/п	Наименование показателя  	Единица измерения по ОКЕИ/Единица измерения 	Плановое значение показателя 	Срок, на который запланировано достижение показателя 	
		Наименование 	Код 			
1	2 	3 	4 	5 	6 	
1	Количество благополучателей социального проекта	человек	792			
2	Количество привлекаемых добровольцев к реализации социального проекта	человек	792			
3	Количество работников социально ориентированных некоммерческих организаций, принявших участие в мероприятиях, для осуществления которых использована субсидия	человек	792			
4	Количество проведенных мероприятий	единица	642			
5	Количество публикаций в средствах массовой информации	единица	642			

2.9. Перечень организационно-технических возможностей организации по реализации социального проекта, в том числе:
возможность привлечения добровольцев;
наличие собственных квалифицированных кадров;
способность привлечь в необходимом объеме специалистов и добровольцев для реализации мероприятий социального проекта;
описание собственного вклада (собственных средств) организации в реализацию социального проекта (фактические расходы за счет целевых поступлений и иных доходов организации);
обоснование достаточности финансовых средств для реализации мероприятий и достижения целей социального проекта;
опыт реализации подобных социальных проектов;
наличие иных необходимых ресурсов.
2.10. Возможности дальнейшего развития социального проекта после завершения его реализации.

3. Перечень прилагаемых к заявке документов.

Руководитель организации _______________ /_____________________/
                                         (подпись)                   (Ф.И.О.)