Председателю Комитета социально-экономического развития Администрации города Пскова

М.В. Степаненкову

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям на реализацию
социальных проектов на территории муниципального образования
«Город Псков»

1. Информация об организации

Полное наименование организации		
Сокращенное наименование организации		
Юридический адрес организации		
Фактический адрес организации		
Телефон		
Факс		
Электронная почта		
Официальный сайт		
Руководитель организации	Ф.И.О.		
	Должность		
	Телефон (служебный и (или) мобильный)		
	Факс:		
	Электронная почта:		
Расчетный счет:	Кор. счет:	
Наименование банка:	ИНН:	
КПП:	БИК:	
Виды деятельности, предусмотренные статьей 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (в соответствии с Уставом организации)		
Название социального проекта		
Направление (направления) использования субсидии (в соответствии с пунктом 3 раздела 1 Положения)		
Ф.И.О. руководителя социального проекта		
Телефон (служебный и (или) мобильный) __________________
Факс: ______________
Электронная почта: _____________________________	
Реализуемые организацией программы и проекты (на период подачи заявки)		
Информация о деятельности организации (дата создания, численность работников, численность добровольцев, направления деятельности, основные мероприятия, целевая аудитория (объекты), на которые направлена деятельность организации).		
Перечень учредителей организации с указанием фамилии, имени, отчества физического лица и (или) полного наименования юридического лица.		
Материалы о деятельности организации, опубликованные в средствах массовой информации, фото-, видеоматериалы, подтверждающие уставную деятельность организации, опыт реализации аналогичных мероприятий, программ и социальных проектов 		

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Даю согласие на осуществление Администрацией города Пскова, предоставившей субсидию, и Финансовым управлением Администрации города Пскова проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель организации _____________________/_____________________/
 (подпись)         		 (Ф.И.О.)
М.П.

Дата подачи заявки:
«___» _________20__ г.

 
2. Описание социального проекта
(описание не должно превышать 15 печатных страниц)

2.1. Краткое описание актуальности социально значимой проблемы, на решение которой направлен представляемый социальный проект организации, вероятности и скорости наступления отрицательных последствий в случае отказа от реализации мероприятий социального проекта, масштабности негативных последствий, а также наличия или отсутствия государственных (муниципальных) мер для решения таких же или аналогичных проблем.
2.2. Цели и задачи социального проекта.
2.3. Целевая группа (объекты), на которую (-ые) будет направлен социальный проект (описание улучшения состояния целевой группы, воздействие на другие социально значимые проблемы), наличие новых подходов и методов решения заявленных проблем.
2.4. Краткое описание основной идеи социального проекта.
2.5. Срок реализации социального проекта (срок реализации социального проекта не ограничивается финансовым годом, в котором предоставлена субсидия, но не может превышать 12 месяцев с момента предоставления субсидии).
2.6. Предполагаемые результаты и эффективность реализации социального проекта (описание показателей результативности реализации социального проекта в количественном и качественном выражении).
2.7. Перечень организационно-технических возможностей организации по реализации социального проекта, в том числе:
возможность привлечения добровольцев;
наличие собственных квалифицированных кадров;
способность привлечь в необходимом объеме специалистов и добровольцев для реализации мероприятий социального проекта;
описание собственного вклада (собственных средств) организации в реализацию социального проекта (фактические расходы за счет целевых поступлений и иных доходов организации, безвозмездно полученные имущественные права (по их стоимостной оценке), безвозмездно полученные товары, работы и услуги (по их стоимостной оценке), труд добровольцев (по его стоимостной оценке исходя из среднего часового тарифа) и др.;
обоснование достаточности финансовых средств для реализации мероприятий и достижения целей социального проекта;
опыт реализации подобных социальных проектов;
наличие иных необходимых ресурсов.
2.8. Возможности дальнейшего развития социального проекта после завершения его реализации.
2.9. Календарный план-график выполнения социального проекта:

№№ п/п	Наименование мероприятия	Срок проведения (календарный месяц, год)	Ожидаемые итоги 
(с указанием количественных показателей, количества участников)	
1				
2				
...				

2.10. Смета социального проекта:

№№ п/п	Статьи расходов	Обоснование	Финансирование	
			за счет субсидии (руб.)	за счет собственных средств (руб.) (1) 	
1					
2					
...					

 (1) Фактические расходы за счет целевых поступлений и иных доходов организации, безвозмездно полученные имущественные права (по их стоимостной оценке), безвозмездно полученные товары, работы и услуги (по их стоимостной оценке).

3. Перечень прилагаемых к заявке документов.

	1. 
	2. 
	…
Руководитель организации _____________________/_____________________/
 (подпись)         		 (Ф.И.О.)